抗體偶聯藥物(Antibody-Drug Conjugates，ADCs)作為一類革命性的靶向抗癌治療藥物，通過將單克隆抗體的靶向性與高效細胞毒性藥物的殺傷作用相結合，實現了“魔法子彈”(magic bullet)的治療理念。近年來，ADCs在實體瘤治療領域取得了突破性進展，其中“旁觀者效應”(bystander effect)作為某些ADC藥物的獨特性質，引起了研究人員的廣泛關注。Giugliano F等人發表的綜述，從旁觀者效應的定義與機制出發，系統梳理其臨床前與臨床證據，分析影響該效應的藥理學決定因素，并探討其在ADC藥物開發中的意義與挑戰。

　　旁觀者效應的概念與機制

　　旁觀者效應是指某些ADC藥物不僅能夠殺死表達靶抗原的腫瘤細胞，還能通過釋放的細胞毒性藥物殺傷鄰近不表達靶抗原的腫瘤細胞的現象。這一概念最早由Kovtun等人[2]在2006年提出，他們在研究抗CD30 ADC時觀察到，即使在靶抗原異質性表達的腫瘤模型中，ADC仍能顯示出顯著的抗腫瘤活性。

　　旁觀者效應的產生機制涉及ADC藥物在腫瘤微環境中的復雜代謝過程(圖1)。典型ADC由三個關鍵部分組成：靶向特定抗原的單克隆抗體、細胞毒性藥物載荷(payload)以及連接二者的連接子(linker)。當ADC與靶抗原結合后，通常通過內化作用進入細胞，在溶酶體中被降解從而釋放細胞毒性藥物。具有旁觀者效應的ADC所釋放的載荷必須具備以下特性：（1）足夠的膜滲透性，能夠穿過細胞膜擴散到細胞外；（2）適當的疏水性和膜透性，便于穿過鄰近細胞的磷脂雙層；（3）非極性/非電荷狀態，避免被捕獲在靶細胞內 。

　　連接子類型是決定旁觀者效應的關鍵因素之一。可裂解連接子(cleavable linker)包括化學不穩定型(如對pH敏感的腙鍵、二硫鍵)和酶敏感型(如可被組織蛋白酶B裂解的肽鍵)。這類連接子不僅能在細胞內被裂解，還可能在腫瘤微環境中因酸性pH或豐富的蛋白酶作用而提前釋放載荷，從而產生旁觀者效應。相比之下，不可裂解連接子(如硫醚鍵)需要整個抗體分子在溶酶體中完全降解才能釋放載荷，無法產生旁觀者效應。

　　載荷的化學特性同樣至關重要。疏水性強、非極性的載荷，容易穿過細胞膜產生旁觀者殺傷。相反，極性或帶電荷的載荷(如T-DM1中的DM1)則難以擴散到鄰近細胞。

　　從藥代動力學角度看，ADC在體內以三種形式動態存在：完整偶聯物、裸抗體和游離載荷。腫瘤微環境的特殊性(如低pH、高還原性、豐富的蛋白酶)可能促進連接子在ADC內化前就被裂解，導致載荷提前釋放。這種“胞外釋放”機制可能增強旁觀者效應，但也增加了對正常組織的潛在毒性風險。

　　旁觀者效應的臨床前和臨床證據

　　大量臨床前研究通過共培養實驗、異種移植模型以及分子影像學證實了ADC藥物的旁觀者效應。其中，分子影像學技術為旁觀者效應提供了直觀證據。Suzuki等[3]開發了一種基于熒光納米顆粒的成像系統，可視化觀察T-DXd在HER2異質性腫瘤中的分布(圖2)。結果顯示，抗體部分僅與HER2陽性區域重疊，而釋放的DXd均勻分布在HER2陽性和陰性區域，直接證明了載荷的擴散現象。

　　臨床研究數據間接但有力地支持了旁觀者效應的存在，主要體現在不同ADC藥物治療抗原異質性表達腫瘤的療效差異上。HER2靶向ADC的臨床結果尤為引人注目。

　　T-DM1作為首個獲批治療實體瘤的ADC，EMILIA、KATHERINE等研究證實了T-DM1在HER2陽性(IHC 3+或2+且FISH陽性)乳腺癌中顯示出明確療效，但其在胃癌中的療效卻不盡如人意。相比之下，具有旁觀者效應的T-DXd在多種HER2表達腫瘤中顯示出廣泛活性。DESTINY-Breast01、02、03等研究證實了T-DXd在HER2+mBC經治患者中的療效，DESTINY-Breast04研究進一步拓展至HER2低表達患者，而T-DM1在類似人群中基本無效。這一差異可能與T-DXd的旁觀者效應有關，使其能夠克服腫瘤HER2表達的異質性。

　　除了HER2靶點的新型ADC以外，TROP-2(如sacituzumab govitecan等)、Nectin-4(如enfortumab vedotin)等靶點的新型ADC也展現了積極的臨床療效，這些新型ADC同樣具有旁觀者效應。

　　然而，作者認為解讀臨床數據需謹慎，因為并非所有高效ADC都依賴旁觀者效應。ARX788是一種新型HER2靶向ADC，采用位點特異性偶聯技術，具有極高的穩定性，載荷幾乎不會在循環中釋放，理論上不產生旁觀者效應。然而，其在T-DM1經治的HER2陽性乳腺癌中仍顯示出74%的ORR。這說明ADC的療效受多種因素影響，旁觀者效應只是其中之一。

　　旁觀者效應的藥理學決定因素

　　綜合現有研究，ADC旁觀者效應主要受三個關鍵組分的影響：抗體-靶點特性、連接子類型和載荷性質。

　　抗體-靶點相互作用決定了ADC的特異性和內化效率。傳統觀點認為，ADC必須與靶抗原結合并被內化才能釋放載荷。然而，具有旁觀者效應的ADC可能不完全依賴這一過程。腫瘤微環境中的酸性pH、還原性物質和蛋白酶可能導致接頭在ADC內化前就被裂解，使載荷提前釋放。這種“抗原非依賴”的載荷釋放可能增強旁觀者效應，但也增加了脫靶毒性的風險。

　　連接子穩定性是平衡ADC特異性和旁觀者效應的關鍵。可裂解連接子(如T-DXd的肽鍵、SYD985的vc-seco-DUBA)允許載荷在腫瘤微環境中釋放，促進旁觀者殺傷。不可裂解連接子(如T-DM1的硫醚鍵)則嚴格限制載荷在靶細胞內釋放，避免旁觀者效應。值得注意的是，連接子穩定性需要精確調控——過于穩定可能限制載荷釋放，而不夠穩定則導致循環中過早釋放增加毒性。

　　載荷特性直接影響其擴散能力和旁觀者效應強度。疏水性、非極性載荷容易穿過細胞膜產生旁觀者殺傷。而極性或帶電荷的載荷則難以擴散。載荷的效力也至關重要，因為只有極低濃度的藥物能通過旁觀者效應到達鄰近細胞。此外，載荷的作用機制可能影響旁觀者效應——DNA損傷藥物可能比微管抑制劑產生更強的旁觀者殺傷。

　　其他因素如藥物抗體比（DAR）和腫瘤微環境特性也會影響旁觀者效應。較高DAR可能增加載荷釋放量，但可能影響ADC的藥代動力學和安全性。腫瘤的間質壓力、血管密度和異質性程度也會調節載荷的擴散范圍。

　　旁觀者效應的臨床意義與未來方向

　　旁觀者效應的存在為ADC藥物治療抗原異質性表達腫瘤提供了理論依據。實體瘤普遍存在靶抗原表達的空間異質性和時間動態變化，這可能是某些ADC(如T-DM1)臨床療效受限的原因。具有旁觀者效應的ADC(如T-DXd)能夠克服這一挑戰，擴大適用人群(如HER2低表達乳腺癌)，并在傳統難治的癌癥(如胃癌、結直腸癌)中顯示活性。然而，旁觀者效應是一把“雙刃劍”。一方面，它能擴大ADC的抗腫瘤活性;另一方面，載荷的擴散可能導致脫靶毒性。優化ADC設計以平衡療效和安全性至關重要。

　　未來研究應關注以下方向：(1)開發更精準的生物標志物預測旁觀者效應，如抗原表達異質性評分或腫瘤微環境特征;(2)探索聯合策略增強旁觀者效應，如與免疫檢查點抑制劑聯用;(3)設計新型ADC平臺，通過調控連接子穩定性和載荷特性從而精確控制旁觀者效應強度;(4)開展轉化醫學研究，建立更可靠的臨床前模型預測旁觀者效應的臨床相關性。

　　總之，ADC藥物的旁觀者效應是一個復雜但極具臨床意義的藥理現象。大量的臨床前和臨床證據表明，具有可裂解連接子、疏水性載荷的ADC能夠殺死鄰近抗原陰性腫瘤細胞。然而，旁觀者效應并非ADC療效的唯一決定因素，藥物穩定性、內化效率和載荷效力同樣重要。未來ADC開發應綜合考慮這些因素，針對不同腫瘤類型的生物學特性設計最佳藥物組合。

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